Inschrijfformulier
weekendcursus/
10-daagse vipassana cursus

 

Sayagyi U Ba Khin stichting

   
  Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld      
     
 

* verplichte invoer

 

 
  begindatum cursus   (hulp bij zoeken datum cursus:)    
  DD*-MM*-JJJJ*

 
   
           
 
voornaam *
achternaam *    
 
straat *
  
huisnummer *
(evt. toevoeging: )

    
             
 
postcode *
  

plaats *


   
  land

  
     
             
  email *
   (Uw e-mail adres gebruiken wij alleen
i.v.m. bevestiging van uw aanmelding)
   
       
  Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen? (ca 1 - 2 x per jaar)    
  JA/NEE
   (alleen in dit geval gebruiken wij
het eerder opgeven e-mail adres) 		   
           
 

telefoonnummer *

  (evt. 2e telefoonnummer)
 		   
             
  man/vrouw *
         
             
  Geboortedatum          
  DD*-MM*-JJJJ*
         
             
  Heeft u eerder gemediteerd?
JA/NEE*

      
 

Indien JA, welke soort meditatie en vanaf wanneer
tot wanneer heeft u deze meditatie beoefend?

     
           
             
  Heeft u een of meer 10-daagse cursussen in de traditie van Sayagyi U Ba Khin / Mother Sayamagyi gevolgd?
JA/NEE*

      
             
  Indien ja, waar vond uw meest recente cursus plaats
en in welk jaar? 		     
           
             
  Bent u goed gezond, zowel fysiek als mentaal?
JA/NEE *

      
  indien NEE, details s.v.p.:
      
             
  Neemt u nu en/of tijdens de cursus medicijnen in en waarvoor?
JA/NEE *
  		      
  indien JA , details s.v.p.:
      
             
  Lijdt u aan een ernstige voedselallergie?
JA/NEE *
 		     
  indien JA, details s.v.p.:
          
             
  Verstaat u (naast Nederlands) ook Engels redelijk goed?      
  JA/NEE*
          
  Indien NEE: Welke andere taal/talen verstaat u (redelijk) goed?      
           
             
  Geef s.v.p. naam en contactgegevens contactpersoon die we kunnen benaderen in geval van nood*      
           
             
 

Hoe heeft u van deze meditatie gehoord? Bijv. via internet, folder, vriend/vriendin (graag de naam van deze persoon).